LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA PARU DENGAN PEMASANGAN
VENTILASI MEKANIK DI RUANG ICU
I. Batasan CA Paru
Adalah merupakan tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran pernafasan
II. Gejala Klinis
Gejala yang muncul tergantung pada pasien dengan CA paru biasanya meliputi berbagai gejala klienis diantaranya ;
a. Gejala intra pulmoner yang meliputi :
- batuk . 2 mg ( 70 –90 % kasus )
- batuk darah ( 6 –51 % )
- Nyeri dada/kemeng ( 42 – 67 % )
- Sesak nafas ( 58 % kasus )
b. Gejala intra torasik intrapulmoner yang meliputi penekanan-penekanan ataupun pengrusakan struktur sekitar :
- Nervus phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafrgma
- Saraf simpatik
- Eshopagus (/ dispagia)
- Vena cafa superior yang dapat menyebabkan bengkak pada wajah, leher dan pembuluh darah kontralteral
- Trachea / bronchus , yang menyebabkan sesak
- Jantung.dll
c. Gejala ektratorasik non metastase
d. Gejala ekstratorasik metastase yang akan menimbulkan manifestasi klinik tergantung dari daerah yang terkena.
III. Pemeriksaan Diagnostik
1. Endoskopi : untuk mengetahui perubahan pada bronchus, permukaan tumor dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi
2. Bronchographi
3. Tomogram & CT scan
4. Biopsi
5. Immunologi
6. Pertanda biokomia
IV. Therapi
Penentuan modalitas terapi pada pasien Ca paru tergantung pada :
a. Tahapan (staging ) dari Ca
b. Jenis histopatologis
c. Penampilan/keadaan umum klien
Adapun terapi yang biasa dilakukan pada pasien Ca paru meliputi :
1. Bedah
2. Radiasi
3. Sitostatika
4. Hormonal
5. Immunologi
V. Patofisiologi dan gangguan kebutuhan dasar manusia
CA PARU
Gejala Klinis
Nyeri dada Sesak nafas penekanan/rusaknya
N. phrenicus Trachea/bronchus Jantung
Lumpuh diafrgma sesak s. simpatis
Gangguan otot nafas Cardiac arrest
Gagal Nafas Gagal Jantung
Indikasi pemasangan Ventilator
Tekanan positif inspirasi
Detak jantung terhambat Kompresi mikrovaskuler paru Perfusi otak menurun
Venus return turun darah ke atrium kiri turun TIK meningkat
Volume tidal Naik
Cardiac output turun Gangguan oksigenasi Resiko pneumothorak
Hipotensi Perfusi jaringan turun Anemi resiko infeksi
VI. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
VII. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peniingkatan produksi sekret
Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara:
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum melakukan pengisapan berikutnya.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara napas bersih.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C
Monitor statur hidrasi pasien
Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan pustural drainage.
Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / program.
Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
1
2
3
4
5
6
7
8
Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
a. Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif.
b. Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia.
c. Mencegah infeksi nosokomial.
d. Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan sekret dan O2.
e. Tindakan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas.
f. Memberikan cadangan oksigen dalam paru.
g. Menjamin keefektifan jalan napas.
Membantu mengencerkan skret.
Mencegah sekresi menjadi kental.
Memudahkan pelepasan sekret.
Mengencerkan sekret.
Menentukan lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan
Deteksi dini adanya kelainan.
2. Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang
Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1
2
3
4
5
6
Lakukan komunikasi terapiutik.
Dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya.
Berikan sentuhan kasih sayang.
Berikan support mental.
Berikan kesempatan pada keluarga dan orang-orang yang dekat dengan klien untuk mengunjungi pada saat-saat tertentu.
Berikan informasi realistis pada tingkat pemahaman klien. 1
2
3
4
5
6 Membina hubungan saling percaya.
Menggali perasaan dan permasalahan yang sedang dihadapi klien.
Mengurangi cemas.
Mengurangi cemas.
Kehadiran orang-orang yang dicintai meningkatkan semangat dan motivasi untuk sembuh.
Memahami tujuan pemberian atau pemasangan ventilator.
3. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.
Kriteria hasil:
Klien tidak gelisah.
Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1
2
3
4 Atur posisi selang ETT dan Tubing ventilator.
Atur sensitivitas ventilator.
Atur posisi tidur dengan menaikkan bagian kepala tempat tidur, kecuali ada kontra indikasi.
Kalau perlu kolaborasi dengan kokter untuk memberi analgesik dan sedasi. 1
2
3
4 Mencegah penarikan dan penekanan.
Menurunkan upaya pasien melakukan pernapasan.
Meningkatkan rasa nyaman.
Mengurangi rasa nyeri
